Nouveau licencié Enfant/Jeune

Nom du licencié

Prénom du licencié

E-mail

Téléphone (format 0612345678)


ADRESSE

N° : Rue :
CP : Ville :

Date de naissance :


Sexe :
FM

Taille du maillot :
8A10A12AXSSMLXL

Type de licence
Enfant (nés entre 2012 et 2016) 120€Jeune (nés entre 2005 et 2011) 150€

QUESTIONNAIRE SANTE
Je m'engage à remplir le questionnaire santé
(Voir page https://www.dsamorteau.com/questionnaire-sante/ )

COMPETITION
Je m'engage à participer à minimum 2 compétitions officielles dans l'année

Je paye :
ChèqueVirement
Pour les paiements, merci d'indiquer les nom et prénom du licencié en commentaire.
- Pour un virement, voici les coordonnées bancaire:
IBAN FR76 1027 8086 6000 0203 2880 167
BIC CMCIFR2A

- Pour un paiement par chèque, l'ordre est "DSA MORTEAU",
à transmettre dans une enveloppe à l'entraineur
ou à envoyer à l adresse suivante:
Marie Boillot
16 rue des fuottes
25210 LE RUSSEY


Je bénéficie d'une remise :
-15€ (2eme licence/famille)-30€ (3eme licence/famille)-50€ (4eme licence/famille)

Δ