Nouveau licencié Adulte Nom du licencié Prénom du licencié E-mail Téléphone (format 0612345678) ADRESSE N° Rue : CP Ville : Date de naissance : Sexe : FM Taille du maillot : XSSMLXL Type de licence Adulte Trail - 120€Adulte Compétition - 150€ CERTIFICAT MEDICAL Merci de charger votre certificat médical, spécifiant la non contre-indication de la pratique du trail ou de l'athletisme en competition (Format jpg/pdf/png) Je paye : ChèqueVirement Pour les paiements, merci d'indiquer les nom et prénom du licencié en commentaire. -Pour un virement, voici les coordonnées bancaire: IBAN FR76 1027 8086 6000 0203 2880 167 BIC CMCIFR2A -Pour un paiement par chèque, l'ordre est "DSA MORTEAU", à transmettre dans une enveloppe à l'entraineur ou à envoyer à l'adresse suivante: Marie Boillot 16 rue des fuottes 25210 LE RUSSEY Je bénéficie d'une remise : -15€ (2eme licence/famille)-30€ (3eme licence/famille)-50€ (4eme licence/famille) Δ