Nouveau licencié Adulte

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Téléphone (format 0612345678)


ADRESSE

N° Rue :

CP Ville :

Date de naissance :


Sexe :
FM

Taille du maillot :
XSSMLXL

Type de licence
Adulte Trail - 120€Adulte Compétition - 150€

CERTIFICAT MEDICAL

Merci de charger votre certificat médical, spécifiant la non contre-indication de la pratique du trail ou de l'athletisme en competition
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Pour les paiements, merci d'indiquer les nom et prénom du licencié en commentaire.
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BIC CMCIFR2A
-Pour un paiement par chèque, l'ordre est "DSA MORTEAU",
à transmettre dans une enveloppe à l'entraineur
ou à envoyer à l'adresse suivante:
Marie Boillot
16 rue des fuottes
25210 LE RUSSEY


Je bénéficie d'une remise :
-15€ (2eme licence/famille)-30€ (3eme licence/famille)-50€ (4eme licence/famille)

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