Questionnaire Santé

Le questionnaire est obligatoire si :
– le licencié est un adulte qui renouvelle sa licence (avec un certificat médical fourni il y a moins de 3 ans)

– le licencié est un enfant

Pour remplir le questionnaire, 2 possibilités:

  • sinon: répondre au questionnaire ci-dessous (sans oublier « envoyer » à la fin)

Attention: si une des réponses au questionnaire est « oui », un certificat médical de non-contre-indication au (sport ou course à pied ou trail ou athlétisme) en compétition, de moins de 1 an, sera nécessaire. Dans ce cas merci de l’envoyer à dsamorteau@yahoo.fr

    Depuis l'année dernière
    -1- Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
    -2- As-tu été opéré(e) ?
    -3- As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
    -4- As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
    -5- As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
    -6- As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
    -7- As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
    -8- As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?
    -9- As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
    -10- As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
    -11- As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
    -12- As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?
    Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)
    -13- Te sens-tu très fatigué(e) ?
    -14- As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
    -15- Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
    -16- Te sens-tu triste ou inquiet ?
    -17- Pleures-tu plus souvent ?
    -18- Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?
    Aujourd'hui
    -19- Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
    -20- Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?
    -21- Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
    Questions à faire remplir par tes parents
    -22- Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?
    -23- Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?
    -24- Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge
    de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)

    NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du responsable légal du licencié.

    Je déclare répondre NON à chaque question et je serai éventuellement dispensé de la présentation d’un nouveau
    certificat médical pour renouveler ma licence
    Je déclare réponde OUI à au moins l’une des questions et je devrai présenter un nouveau certificat médical
    pour renouveler ma licence