Renouvellement licence Nom du licencié Prénom du licencié E-mail Adresse et téléphone J'ai changé d'adresse et/ou de numéro de téléphone Téléphone (format 0612345678) ADRESSE N° : Rue : CP : Ville : Taille du maillot : 8A10A12AXSSMLXL Type de licence Adulte trail - 120€Adulte Compétition - 150€Jeune (2005-2011) - 150€Enfant (2012-2016) - 120€ QUESTIONNAIRE SANTE Je m'engage à remplir le questionnaire santé (Voir page https://www.dsamorteau.com/questionnaire-sante/ ) Je paye : ChèqueVirement Pour les paiements, merci d'indiquer les nom et prénom du licencié en commentaire. - Pour un virement, voici les coordonnées bancaire: IBAN FR76 1027 8086 6000 0203 2880 167 BIC CMCIFR2A - Pour un paiement par chèque, l'ordre est "DSA MORTEAU", à transmettre dans une enveloppe à l'entraineur ou à envoyer à l adresse suivante: Marie Boillot 16 rue des fuottes 25210 LE RUSSEY Je bénéficie d'une remise : -15€ (2eme licence/famille)-30€ (3eme licence/famille)-50€ (4eme licence/famille) Δ
